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老年人健康状况的调查问卷

【发布时间：2020-08-13】    
1、您的性别？
A:男
B:女
2、您的年龄？
A:70-75
B:76-80 
C:81-85
D:86-90
E:90周岁以上
3、您的居住情况？
A：独居
B：与老伴居住 
C：跟子女同住
D：与其他人同住
4、您平时的生活起居照顾情况如何？
A：自理
B：保姆
C：子女照顾 
D：老伴照顾
E：其他
5、您的医疗情况是以下哪种？
A：城镇职工基本医疗保险
B：诚征居民基本医疗保险
C：新型农村合作医疗
D：贫困救助 
E：商业医疗保险
F：全公费
G：全自费 
H：其他
6、您会定期去做医疗检查吗？
A：会定期去
B：不定期区
C：不会去
7、是否需要定期到社区或医院就诊？
A：是
B：否
8、您的身体状况如何？
A：很好
B：好
C：一般
D：不太好
9、睡眠状况如何？
A：很快入眠
B：少梦入睡快
C：多梦
D：难以入睡
10、您是否患有以下慢性病？（多选）
A:高血压
B：冠心病 
 C：糖尿病 
D：高血脂
E：慢性支气管炎
F：脂肪肝
G：关节炎 
H：胃炎
I：其他
11、您的视力情况如何？
A：好
B：不好
12、您的听力情况如何？
A：好
B：不好
13、您的运动能力如何？
A：行动自如
B：行动不便
C：卧床
14、您近两个月精神状况如何？
A：精力充足
B：精力一般
C：容易疲倦
15、您日常用餐是否规律？
A：一日三餐
B：一日两餐
C：用餐不规律
16、您平时参加体育锻炼么？
A：参加
B：不参加
17、您平时最常采取哪种锻炼方式？
A：散步
B：跑步
C：自行车
D：舞蹈
E：太极
F：球类
G：游泳
H：其他
18、您平时是否吸烟？
A：偶尔吸烟
B：从不吸烟
C：嗜烟
19、您平时是否喝酒？
A：偶尔喝酒
B：从不喝酒
C：嗜酒
20、您希望得到以下哪些服务？（多选）
A：健康讲座 
B：义诊服务
C：社区诊疗
D：家庭医生
E：心理关爱
F：其他
21、您觉得生活中在健康层次方面存在的最大的不便来自哪方面？
A：经济状况
B：身体物理状况
C：心里状况
D：社会忽视
E：其他